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醫學常識

血液凈化相關新技術

時間 :  2016-09-29

發布時間:2013-07-17

中山大學附屬第五醫院 血液凈化中心李宓


連續性血液凈化(CBP/CRRT)
治療性血漿凈化 (Plasmapheresis)
治療性血細胞凈化(Cytapheresis)

連續性血液凈化(CBP/CRRT)

連續性血液凈化治療的命名
靜脈-靜脈緩慢連續性超濾(V-VSCUF)
Veno-venou slow continuous ultrafiltration
連續性動脈-靜血液透析(CAVHD)
連續性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)
連續性動靜-脈血液透析濾過(CAVHDF)
連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)
 
清除物質的主要方式
彌散
對流
吸附
 
CBP的適應癥
容量負荷過多(HD患者)
  -急性肺水腫
-血流動力學不穩定
 
心力衰竭(泵衰竭)
  -用利尿劑無效
  -應用正性肌力藥后仍無效

ARF(合并以下情況)
-血流動力學不穩定
-心臟外科手術后
-心肌梗塞
-敗血癥
-心功能衰竭
-腦水腫
-有高分解代謝
-需靜脈營養

CRRT在非腎臟疾病中的適應癥
-全身炎癥反應綜合征(SIRS)
-多器官功能障礙綜合癥(MODS)
-急性吸呼窘迫綜合癥(ARDS)
-擠壓傷綜合癥
-乳酸酸中毒
-慢性心力衰竭
-肝性腦病
-藥物或毒物中毒
-重癥胰腺炎
-肝腎移植
-高鈉與低鈉血癥

血管通路建立
直接穿刺建立
中心靜脈置管
注意:頸內V、鎖骨下V置入長度<15cm(右)、左<20cm
并發癥:出血、血栓、血管狹窄、感染(治療1~6周)。


血細胞凈化的現狀
淋巴細胞凈化
末梢血離心法
高分子材料吸附柱(聚酯細纖維無紡布)
可選擇性吸附淋巴細胞,對多發性硬化癥、SLE、MRA等的治療,有報告有效

中性粒細胞凈化
伴有中性粒細胞增多的晚期癌癥
炎癥性腸病(如潰瘍性結腸炎、克隆氏病)
一次吸附治療可減少白細胞109左右,白細胞數很快恢復,但可保持臨床癥狀的持續改善
除可減少細胞數外,還能使白細胞的功能發生改變,例如表面抗原性改變,某種細胞因子釋放
 
血漿凈化
定義:血漿凈化是體外循環過程中,利用免疫醫學工程學和血漿置換相關技術介入的免疫機制的調節,從這個意義上講,血漿凈化也是體外免疫調節(Extracorporeal immunomodulation)的一種重要技術

綱要
血漿凈化的技術分類
血漿凈化的技術原理
血漿凈化的臨床應用
血漿凈化的適應證

血漿凈化的技術分類

血漿凈化-介入體液性免疫調節

血漿交換
——全血漿交換
——成分血漿交換:雙重濾過血漿分離交換、冷凍濾過分離交換、鹽析血漿分離交換
血漿吸附
——特異性(生物學的)免疫吸附
——非特異性(非生物學的)免疫吸附

血漿凈化的技術原理

全血漿交換
1915年Abel等提出了血漿清除法
60年代出現間斷性血細胞分離機
70年代出現膜式血漿分離裝置
在臨床應用時,患者體內被分離出來的血漿丟棄后,需要補充新的血漿或代用品,所以這一技術也稱血漿置換(plasma exchange)
現在可以選擇分離血漿中某一種成分,也稱血漿成分分離。

血漿成分交換
雙重血漿濾過血漿凈化法(Double filtration plasmapheresis, DFPP)
冷卻濾過法(Cryofltration)
鹽析分離技術
其中以DFPP為最常用。

DFPP的作用原理
DFPP是一種分別濾過(Differential filtration),即在體外循環的回路中裝置有兩個不同孔徑膜的濾過器。一次膜為血漿分離器,用于從全血分離血漿,所用分離膜目前還沒有多大選擇的余地。二次膜為血漿成分分離器,膜孔徑比一次膜小。膜的濾過特性用篩系數表示,選用不同種類和不同篩系數的膜可以分離不同分子量的蛋白質成分。臨床使用時可根據期望分離的成分選擇不同的血漿成分分離膜。

血漿成分分離膜
專為選擇性除去低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)而開發的,血漿白蛋白丟失較少,一般不需要補充液
為清除免疫球蛋白而開發的,由于免疫球蛋白分子體積與白蛋白接近(約為200~1000kd),因而不能將免疫球蛋白與白蛋白嚴格分離。對免疫性疾病如重復多次進行DFPP治療,則難免不發生低白蛋白血癥

血漿吸附
生物學吸附法
化學吸附法
物理學吸附法
生物學吸附法 用固定的DNA作為吸附材料,利用DNA與抗DNA抗體的特異性結合,臨床用于除去SLE患者的抗DNA抗體的體外免疫吸附
固定乙酰膽堿受體(AchR)的吸附材料,以特異性除去重癥肌無力的病因物質抗AchR抗體為目的;抗原的一部分使用化學合成肽結合于多孔性粒子
以抗LDL抗體作為吸附材料,將抗LDL抗體固定于瓊脂糖CIAB,用于特異性吸附除去LDL以治療高膽固醇血癥
用蛋白A作為吸附材料,以二氧化硅作為載體填充蛋白A吸附柱,臨床用于特發性血小板減少性紫癜(ITP)、晚期乳腺癌的治療、SLE、腎移植前后清除PLA。

化學吸附法
以苯丙氨酸(Phenylalanine)作為吸附材料,用聚乙烯醇串珠固定苯丙氨酸的吸附柱,臨床適用于惡性類風濕性關節炎(MRA)、慢性風濕性關節炎(趾)、SLE、多發性硬化癥、格林—巴利綜合癥等的治療

以色氨酸(Tryptophan)作為吸附材料,用聚乙烯醇串珠固定色氨酸的吸附柱,臨床用于重癥肌無力、慢性炎性脫髓鞘性根神經炎、格林—巴利綜合癥的治療。特別是對抗AchR抗體的除去具有較高的效率

以ABO血型抗原作為吸附材料(Biosynsorba),用于除去ABO血型的抗A抗體和抗B抗體。在二氧化硅串珠上以共價鍵結合固定血型抗原物質的三糖類(半乳糖胺—半乳糖),進行血漿灌流與血漿中抗A、抗B抗體特異性結合,以吸附除去。適用于血型不配合的腎移植、骨髓移植等器官移植。在移植前除去血型抗體

物理學吸附法
以硫酸葡聚糖作為吸附材料,用于LDL的選擇性除去,臨床適用于家族性高膽固醇血癥、伴有高膽固醇血癥的灶性腎小球硬化癥、伴有高膽固醇血癥的閉塞性動脈硬化癥及SLE等疾病的自身抗體的吸附
以苯乙烯二乙烯苯(Stylendivinylbenzene)為吸附材料的,臨床用于人工肝臟支持治療的膽紅素和膽汁酸的吸附

血漿凈化的臨床應用
全血漿置換法
血流量平均為70~150ml/min
血漿分離量平均為25~30ml/min。
血漿處理量平均為:2500~3000ml。
治療時間平均為143±7min。
抗凝劑使用:一般普通肝素。
抗凝劑用法:首劑2000/3000單位;持續500~1000單位/小時。
取血途徑:股靜脈

血漿置換的頻率與交換量視接受血漿置換患者的病情和不同疾病的治療效應而定。
開始治療時,一般每周2~3次,維持治療每月1次。每次交換量2~3L?;蛘甙聪率接嬎悖?br />       血漿置換量:體重× (1-紅細胞壓積)/13

血漿置換后體內血漿蛋白變化的動力學規律是:血管內蛋白質減少后,血管外蛋白迅速返回血管內,血漿蛋白量呈指數式上升,一般24~48小時后重新達到血管內外平衡,隨后蛋白的增加主要靠自身合成。因此,每隔1~2天做一次血漿置換.

雙重血漿成分分離法
傳統常規方法
血流量平均為100~120ml/min。
血漿分離量平均為25~30ml/min。
血漿處理量平均為4056±157ml。
治療時間平均為143±7min。
抗凝劑使用:一般普通肝素。
抗凝劑用法:首劑2000/3000單位;持續500~1000單位/小時。
取血途徑:股靜脈

MARS白蛋白循環血漿透析法
由聚砜制成的非對稱可通透性膜,一側與病人血液接觸,另一側與白蛋白透析液接觸
透析中一個閉合透析液循環回路將血漿中蛋白結合毒素轉運到膜上
膜上已與毒素結合的白蛋白,再連續經過活性炭柱和離子交換樹脂的吸附循環后再利用,這個系統稱為MARS

MARS白蛋白循環血漿透析法是在傳統的CVVH系統(靜脈血液透析)的基礎上,通過MARS系統清除蛋白結合毒素,通過碳柱、離子交換樹脂和血液透析(CVVH)的超濾作用清除水溶性毒素。分子量>50X105道爾頓的分子(例如:與特殊載體蛋白結合的激素和生長因子)不能從血漿中去除


全血脂蛋白吸附
——用于治療家族性高脂血癥

血漿免疫球蛋白吸附(免疫吸附)
——臨床上主要用于治療自身免疫性疾病及一些傳統藥物和手術方法難以奏效的免疫介導性疾病
 

血漿凈化的適應證
腎臟病
肺出血腎炎綜合癥
急進性腎炎
 IgA腎病
 膜增殖性腎小球腎炎Ⅱ型
 狼瘡性腎炎
 腎移植前排除受體內預有的淋巴細胞毒抗體
 腎移植后的急性排斥

神經系統疾病
 重癥肌無力
 格林巴利綜合征    
 Eaton-Lamberr綜合征    
 多發性硬化   
 慢性感染性脫髓鞘性多發神經病

血液系統疾病
自身免疫性溶血性貧血
輸血后紫癜  
血友病
多發性骨髓瘤及副蛋白血癥合并腎衰
韋格氏肉芽腫
異型輸血
溶血性尿毒癥綜合征

代謝與內分泌疾病
甲亢危象
高脂血癥  
I型糖尿病

風濕性疾病
系統性紅斑狼瘡性腎炎
類風濕關節炎
多動脈炎引起的腎損害

其他疾病
肝昏迷
原發性膽計性肝硬化
天皰瘡


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